참가 신청서 「제주 필수중증의료 질 향상 위한 도민원탁회의」

※ 항목을 빠짐없이 기입하신 후 제출해 주시기 바랍니다. (□에 √ 표시 해 주세요)

성  명

연락처(휴대폰)

연령대

(만 나이)

□ 20대   □ 30대   □ 40대   □ 50대   □ 60대   □ 70대 이상

성별

□ 여성  □ 남성

주소지

(실거주)

(읍면동까지 작성)

제주도 거주기간

□ 2년 미만

□ 30년 미만

□ 5년 미만

□ 40년 미만

□ 10년 미만

□ 50년 미만

□ 20년 미만

□ 50년 이상

디지털
리터러시

참여가능 일정

* 원활한 오리엔테이션을 위한 화상회의 실습 및 점검 안내(디지털리터러시)를 진행합니다.
귀하가 참여 가능한 일정은 언제입니까?

□ 10월 28일(토) 15:00 ~ 15:50	□ 10월 29일(일) 15:00 ~ 15:50
□ 10월 30일(월) 11:00 ~ 11:50	□ 10월 31일(화) 19:30 ~ 20:20
□ 참여 가능한 일정이 없음	□ Zoom 사용이 원활하여, 별도의 사전 디지털리터러시 안내를 필요로 하지 않음

오리엔

테이션

참여가능일정

□ 11월 4일(토) 14시~15시30분

□ 11월 7일(화) 19시 30분~21시

□ 참여 가능한 일정이 없음

* 이틀 중 1일만 선택

신청

경로

□ 오프라인 홍보물(포스터 등)

□ 언론홍보(TV, 라디오, 인터넷 신문 등)

□ SNS(페이스북 등)

□ 관련기관 홈페이지 배너 및 공고

□ 지인 및 관련기관 추천

□ 기타

본인은 위와 같이 제주 필수중증의료 질 향상 위한 도민원탁회의를 신청합니다.

※ 개인정보 수집/이용에 대한 안내

- 주최측은 참가자의 개인정보를 중요시하며, '제주 필수중증의료 질 향상 위한 도민원탁회의‘의 참가접수 및 사전조사, 행사 개최 등 원활한 행사 진행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고 있습니다.

- 수집된 개인정보는 목적 이외의 용도로는 이용되지 않습니다.

- 수집 항목 : 성명, 성별, 연락처, 주소지, 거주기간 등 인적사항

- 개인정보 보유 및 이용기간 : 작성일로부터 1년 간 보유 및 이용, 보유기간 종료 시 재생 불가능한 방법으로 즉시 폐기

※ 초상권 사용에 대한 안내

- 도민 원탁회의 사전 오리엔테이션(ZOOM)과 현장 토론회 진행 중 사진 및 영상 촬영이 진행될 예정입니다.

- 촬영된 자료는 향후 원탁회의 결과 홍보 자료 및 안내 자료로 활용될 계획입니다.

- 촬영된 자료는 이 외 용도로 활용되지 않습니다.

- 초상권의 보유 및 이용기간 : 작성일로부터 3년간 보유 및 이용

이와 같이 개인정보 수집․이용 및 초상권 사용에 대한 동의를 거부할 수 있으며,
거부할 경우 원탁회의 참가 신청이 제한됩니다.

□ 동의합니다.        □ 동의하지 않습니다.

2023년      월      일

신청인 :             (서명)

제주특별자치도지사 귀하